از مشاوره ژنتیک قبل از ازدواج بیشتر بدانیم

خانواده‌هایی که دارای فرزندی مبتلا به یک ناهنجاری‌ شدید هستند، می‌بایست در مورد اینکه چرا این اتفاق افتاده و یا اینکه آیا فرزندان بعدی آن‌ها در آینده به این بیماری‌ها مبتلا خواهد شد یا نه، بررسی‌های کامل را انجام دهند. علاوه بر این افراد که دارای یک سابقۀ خانوادگی در رابطه با یک بیماری شدید هستند نیز احتمالاً دربارۀ اینکه آیا آن‌ها هم می‌توانند به این بیماری مبتلا شوند یا اینکه آن را به نسل های بعدی منتقل کنند نگرانی هایی خواهند داشت. این نگرانی همچنین می‌تواند در مورد انتقال بیماری توسط فرزندان آن‌ها به نسل بعدی خود نیز وجود داشته باشد. ارتباط با افراد مبتلا به اختلالات ژنتیکی شدید حساسیت بالایی را دربر دارد. تنها گفتن چند کلمه با سهل‌انگاری باعث از بین رفتن فضای صمیمی میان متخصص و بیمار می‌شود و به طور کلی به برقراری ارتباط متخصص با بیمار لطمه می‌زند.
از ارائه اولین خدمات مشاوره ژنتیک از ۵۰ سال پیش تا به امروز همگی متخصصین موافقند که فرآیند ارتباط با بیمار و آموزش آن‌ها می‌تواند نگرانی های مربوط به ایجاد یا انتقال یک بیماری وراثتی را به طور کامل رفع نماید. 

به شخصی که مشاورات ژنتیک را دریافت می‌کند را مشاوره گیرنده (consultand) می‌گویند. یک مشاوره دهنده (counselor) طی مشاوره ژنتیک مطمئن می‌شود تا مشاوره گیرنده قادر به درک موارد زیر باشد : 

• تشخیص پزشکی نوع بیماری و مسائل مرتبط با درمان احتمالی آن‌ها 
• دانستن نوع توارث بیماری و احتمال خطر ابتلا به آن و یا خطر انتقالش به نسل‌های بعدی 
• دانستن گزینه‌های پیش رو در صورت مواجهه بیمار با خطر بیماری

مراحل مشاوره ژنتیک به شرح زیر است

1. تشخیص بر اساس شرح حال دقیق خانوادگی و پزشکی، معاینات بیمار و تحقیقات 
2. ارزیابی میزان خطر
3. تعاملات دوطرفه 
4. بررسی گزینه های پیش رو 
5. ارتباط و حمایت همیشگی از بیمار در طول مشاوره و درمان

تشخیص در مشاوره ژنتیک

تشخیص بیماری مهمترین بخش هر مشاوره ژنتیکی می‌باشد. در صورت درست نبودن تشخیص، دادن هر گونه اطلاعاتی، گمراه کننده خواهد بود و نتایج بدی را به دنبال خواهد داشت. با این وجود، مهارت‌های مشاوره‌ای متخصص در شرایطی که تشخیص و میزان خطر نامعین باشند، مورد آزمایش قرار خواهند گرفت.

شرح حال خانوادگی دقیق و کامل نقش بسیار مهمی را در فرآیند مشاوره و بررسی ژنتیکی دارد. این اطلاعات اغلب در کلینیک حین انجام معاینات و تحقیقات می تواند از بیمار گرفته شود. این اطلاعات شامل آنالیزهای ژنی یا ریز آرایه CGH ((microarray-CGH و سایر اطلاعات پزشکی دیگر مثل نورولوژی و چشم پزشکی است. در واقع کیفیت مطلوب یک مشاورۀ ژنتیک بسته به در دسترس بودن امکانات چند تخصصی (multidisciplinary) دارد تا یک تشخیص دقیق را توسط مشاور ژنتیک تضمین نماید.

بیشتر بیماری‌ها هتروژنی سببی هستند، به عنوان مثال عقب ماندگی ذهنی و ناشنوایی غیراختصاصی، هر دو می توانند در اثر هر یک از دو عامل محیطی و ژنتیکی ایجاد گردند. زمانی که آزمایش‌های معمول ژنتیکی و یا سابقۀ خانوادگی در تشخیص کمک کننده نمی باشند، متخصصین می‌توانند در مشاوره ژنتیک از خطر تجربی (empirical risk) استفاده کنند، گرچه خطر تجربی (برای بروز مجدد بیماری)، با دقت خطرهای محاسبه شده بر اساس تشخیص دقیق و اختصاصی نمی باشد.
چنانچه ناهنجاری به علت اختلال در بیش از یک مکانیسم ژنتیکی ایجاد گردد، در واقع بیماری دارای هتروژنی ژنتیکی (Genetic Heterogeneity) می‌باشد. چنانچه بیماری هتروژن مورد نظر حتی چند نوع نحوه توارث را دارا باشد، مشاوره آن بسیار مشکل خواهد شد. بیماری های بافت پیوندی از جمله شکل‌های مختلف سندرم اهلرز – دانلوس، نقص شنوایی حسی و عصبی، بیماری شارکوت - ماری - توث و رتینیت پیگمنتوزا همگی نمونه‌هایی از این موارد هستند که همگی توارث‌های آتوزومی غالب، مغلوب و وابسته به X مغلوب را دارا می‌باشند.

امروزه آزمایشات پنل ژنی برای دسته‌های خاصی از بیماری های ژنتیکی همچون بیماری های چشمی توارثی مثل رتینیت پیگمنتوزا، امکان تشخیص ژنتیکی بیماری را فراهم کرده است، گرچه سردرگمی های زیادی در رابطه با واریانتی با اهمیت ناشناخته (VUS) نیز وجود داشته است، که این یافته‌ها در واقع چالش هایی را در زمان نمونه گیری و هم در زمان ارائه نمودن نتایج آزمایش برای مشاوره ایجاد می کنند. اگر اطمینانی وجود نداشته باشد، چالش ها می توانند در رابطه با بررسی مقادیر خطر و همچنین شیوۀ برقراری ارتباط جهت توضیح میزان خطر باشند.

محاسبه و ارائه نمودن میزان خطر در مشاوره ژنتیک

محاسبه و ارائه میزان خطر بروز مجدد بیماری در بعضی مشاوره های ژنتیکی که اطلاعات شجره نامه واضح نیست حتی زمانی که تشخیص دقیق بیماری را نداریم، نسبتا ساده می‌باشد. ولی عواملی همچون نفوذ کاهش یافته، بیماری های با توارث دوژنی، سن شروع متغیر و یافتن واریانتی با اهمیت ناشناخته (VUS) می توانند محاسبة خطر را دچار مشکل کنند. در تصمیم‌گیری در برابر میزان خطر همۀ جوانب می‌بایست سنجیده شوند در نتیجه میزان خطر بروز مجدد بیماری (در خانواده) می‌بایست هم از نظر کمی و هم از نظر کیفی بررسی و با توجه به شرایط خود ارائه شود.

سنجش کمی و کیفی یک خطر

افراد معمولاً به سادگی با احتمالات و روش‌های متفاوت بیان خطر، مثل درصد و اعداد ارتباط برقرار نمی کنند. شفاف بودن با بیماران جهت جلوگیری از سردرگمی بسیار حائز اهمیت می‌باشد و این امر ضروریست که تأکید گردد مقدار خطر محاسبه شده تنها در رابطه با همان حاملگی صدق می کند. به عنوان مثال در والدینی که یک فرزند مبتلا به بیماری با وراثت آتوزومی مغلوب (AR) دارند (میزان بروز مجدد 1 در 4 است) در واقع به این معنی نیست که سه فرزند بعدی آن‌ها قطعاً سالم خواهند بود. اگر بخواهیم واضح‌تر توضیح دهیم باید گفت یک سکه پرتاب شده هیچ‌گاه حافظه‌ای ندارد که در آخرین پرتاب به شکل شیر یا خط قرار گرفته است.

به جنبۀ مثبت مقادیر خطر نیز باید توجه شود، برای مثال اگر مقادیر خطر تجربی بروز مجدد در بیماری شکاف لب و کام دوطرفه حدود ۴٪ باشد، در نتیجه احتمال رخ ندادن آن در دفعه بعد ٪۹۶ خواهد بود.

برخی مطالعات نشان داده‌اند در تصمیم گیری‌های بر اساس مقادیر خطر، ارزش کمی خطر اهمیت کمتری نسبت به کیفیت یا بار سلامتی مرتبط با تشخیص بیماری دارد. برای مثال میزان خطر بالای ۱ از هر ۲000 مورد در رابطه با مشکلات ناچیزی مثل سینداکتیلی (Syndactyly) پوستی نسبی بین انگشتان دوم و سوم پا (همان چسبیده بودن انگشتان دوم و سوم پا) برای والدین نگران کننده نیست اما خطر موزائیسم رده زایشی ۱٪ در رابطه با بیماری ای مثل توبروزاسکلروزیس (Tuberous sclerosis) کافی است تا والدین درخواست آزمایش‌های تشخیصی پیش از تولد را بدهند. سایر عوامل مثل درمان پذیری موفقیت آمیز بیماری یا وجود درد و رنج فراوان همراه با بیماری در فرآیند تصمیم گیری بسیار مؤثر می‌باشند.

بحث بر سر گزینه ها

مشاور ژنتیک بعد از رسیدن به تشخیص و بحث در رابطه با بروز عود مجدد بیماری، باید مطمئن شود که بیمار به همۀ اطلاعات لازم جهت تصمیم گیری درست رسیده باشد. حتی در موارد مناسب می‌بایست امکان انجام آزمایش‌های تشخیصی پیش از تولد و همچنین جزئیات مربوط به آن، محدودیت‌ها و خطر مرتبط با روش‌های مختلف، مورد بحث قرار گیرند. همچنین در مواردی می‌توان به دیگر گزینه‌های کمک باروری مثل تشخیص ژنتیکی پیش از لانه گزینی (PGD) و گامت اهدائی اشاره نمود. این روش ها در مواردی که یکی از زوجین نابارور باشند (مانند مواردی مثل سندرم كلاين فلتر و سندرم ترنر) و همچنین در مواقعی که امکان دارد یکی از والدین ژن‌های نامطلوب خود را به کودک منتقل نماید هم کاربرد دارند.

تعامل دوطرفه و حمایت

در مشاوره ژنتیک توانایی برقراری رابطه متقابل امری ضروری بوده و این ارتباط فرآیندی دوطرفه است. مشاور علاوه بر فراهم نمودن اطلاعاتی برای مشاوره گیرنده می‌باید نسبت به ترس و امید او چه به شکل بیان شده و چه ناگفته حساس باشد. آمادگی برای گوش دادن مثل ارائه‌ی اطلاعات به شکل واضح، دلسوزانه و مناسب و حساسیت به ملاحضلات فرهنگی در مشاوره ژنتیک بسیار حائز اهمیت می باشد. 
در بیشتر موارد فرد یا زوجینی که برای اولین بار از تشخیص ژنتیکی بیماریشان مطلع می شوند، بسیار آشفته می شوند و حتی امکان دارد که احساس گناه کنند. در واقع آن‌ها ممکن است در تصورات خودشان به گذشته فکر کنند و هر حادثه‌ای را که به عنوان مثال در دوران حاملگی برایشان رخ داده است را بررسی نمایند. در مشاوره، انتقال اطلاعات باید با در نظر گرفتن عوامل روان شناختی و عاطفی که می توانند در مکالمه بسیار تأثیرگذار باشند انجام شود. تا حد امکان می‌بایست استفاده واژه های تخصصی را محدود کرد و در صورت استفاده از واژه های تخصصی، باید آن‌ها را به طور کامل برای مشاوره گیرنده توضیح داد. همچنین به سوالات فرد یا زوجین باید به طور شفاف و صادقانه پاسخ داده شود به خصوص در مواردی که پاسخی برای سؤال وجود ندارد.

آزمایش‌های ژنتیک قبل از بارداری

تست‌های ژنتیک به منظور شناسایی و پیش‌بینی پتانسیل فرد در انتقال یا حتی ایجاد انواع ناهنجاری‌های ژنتیکی در آینده انجام می‌شوند. بیماری‌ها و اختلالات ژنتیکی معمولاً قابل درمان نیستند و تا پایان زندگی فرد به همراه او بوده و ناراحتی‌های بسیاری را در فرد ایجاد می‌کنند، اما شناسایی این اختلالات در فرد و جلوگیری از رخداد تولد نوزادان مبتلا به این اختلالات در آینده بسیار حائز اهمیت است.
در آزمایشات ژنتیک انواع ژن، کروموزوم و یا پروتئین معیوب شناسایی می‌شوند و در واقع تغییراتی که روی این اجزا صورت گرفته مورد بررسی قرار می‌گیرند. قدرت انتقال اختلالات ژنتیکی توسط فرد و همچنین میزان قدرت آن در انتقال به نسل های بعد در این آزمایش‌ها سنجیده می‌شوند. تنوع ژن‌ها و گستردگی حوزه ژنتیک، تحلیل آزمایشات ژنتیک را تنها به متخصصان این بخش واگذار می‌کند. تفسیر این نتایج، در تصمیم‌گیری‌های بعدی این افراد تاثیر بسیاری خواهد داشت.
تست‌های ژنتیک را می‌توان بر روی نمونه‌های خون، بزاق، مایع آمنیوتیک، پوست، مو و سایر بافت‌های بدن (اصولاً هر بخشی از بدن که دارای سلول بوده) انجام داد. با دریافت هر کدام از این نمونه‌ها، بررسی های لازم بر روی ژن‌‌ها، کروموزوم‌ها و یا پروتئین‌های سلول برای یافتن انواع نقایص و ناهنجاری‌های احتمالی انجام خواهد شد. آزمایشات ژنتیک در کل در سه حوزه بررسی می‌شوند :

آزمایش‌های ژنتیک قبل از بارداری

جهش‌های ژنتیکی که سبب اختلالات ژنتیکی هستند بر این اساس شناسایی می‌شوند. اساس انجام آزمایش‌های ژنتیک مولکولی بر پایۀ استخراج DNA از ژنوم نمونه و تکثیر آن با استفاده از روش PCR می‌باشند. در آزمایشات ژنتیک مولکولی از‌ DNA های با طول کوتاه استفاده خواهد شد. همچنین از ژن‌های منفرد جهت بررسی استفاده می‌گردد.

آزمایش های کروموزومی قبل از بارداری

بررسی تغییرات کروموزومی افراد با انجام آزمایش کاریوتایپ (Karyotype) انجام می‌شود. در این بخش در واقع کروموزوم‌ها با استفاده از روش‌های نوارگذاری (Banding) و یا شیوه‌های سیتوژنتیک ملکولی (مانند تکنیک های FISH و CGH) از نظر تعدادی و ساختاری مورد تحلیل و بررسی قرار می‌گیرند. در کاریوتایپ در واقع تصویری از کروموزم‌های فرد تهیه می‌شود که در آن تعداد و ساختار کروموزوم‌ها مشخص می‌شوند. برای گرفتن کاریوتایپ می‌توان از نمونه‌های خون، مغز استخوان، نمونه‌ جنین و یا بافت استفاده نمود. ابتدا نمونه در محیطی غنی از ویتامین های لازم و مواد غذایی (با حضور مواد تحریک کننده جهت رشد سلولی) تکثیر می‌گردند و سپس سلول‌ها در مرحله‌‌ای از چرخه سلولی ( مرحلۀ متافاز) که در آن کروموزوم‌ها بیشترین میزان تراکم و فشردگی را دارند متوقف ‌می‌شوند، بعد از آن کروموزوم‌ها رنگ آمیزی شده و زیر میکروسکوپ جهت شناسایی ناهنجاری های کروموزومی مورد بررسی قرار می‌گیرند.

آزمایش های ژنتیک بیوشیمیایی

اختلالات ژنتیکی که به دلیل تغییر در سطح فعالیت هر کدام از پروتئین‌ها در بدن رخ می‌دهد، در این حوزه مورد ارزیابی و بررسی قرار می‌گیرد.

آشنایی با انواع آزمایش های ژنتیک

آزمایش غربالگری نوزاد

این تست جهت غربالگری نوزادانی که تازه متولد شده‌اند می‌باشد. نتایج تست، ناهنجاری‌های موجود در نوزادان را مشخص می‌نماید. در صورتی که این تست‌ها به موقع انجام شود، بخشی از ناهنجاری‌های موجود را می‌توان در سال‌های اولیه زندگی نوزاد درمان کرد، در نتیجه اقدام سریع برای رفع آن‌ها بسیار ضروری می‌باشد. یک یا دو روز پس از تولد نوزاد، غربالگری نوزادان برای بررسی موانع رشدی و ناهنجاری‌ها با انجام یک آزمایش خون صورت می‌گیرد، بعد از آن تست دومی بین یک یا دو هفته پس از تولد انجام می‌شود که این تست از ارزیابی‌های ضروری نوزادان بوده و بدون درخواست برای تمامی نوزادان انجام خواهد شد، که در آن چند قطره خون از ناحیه پاشنه پای نوزاد گرفته می‌شود و نمونه برای بررسی ناهنجاری‌های احتمالی به آزمایشگاه‌ ارسال می‌شود. از ناهنجاری‌هایی که در این تست قابل بررسی است می‌توان؛ فنیل کتونوری، کمبود آنزیم G6PD (عامل بیماری فاویسم) سیستیک فیبروزیس (CF)، کم‌خونی داسی شکل، بیماری‌های قلبی عروقی مادرزادی، مشکلات شنوایی، گالاکتوزمی و کم کاری مادرزادی تیروئید را نام برد. تشخیص به موقع این ناهنجاری‌ها، در جلوگیری از مشکلات فراوانی که به واسطه‌ی این اختلالات در زندگی شخصی فرد به وجود می‌آید کمک می‌کند. 

تست‌های تشخیصی

این دسته از تست‌ها در صورتی که علائم بالینی و فیزیکی در فرد مشکوک به اختلالات ژنتیکی مشاهده شود، درخواست می‌شوند. این تست‌ها در اصل برای تأیید و یا رد یک بیماری و یا ناهنجاری مورد استفاده قرار می‌گیرند، در نتیجه این تست‌ها به بررسی و ارزیابی جهش‌ها میان یک یا تعدادی از ژن‌ها که مستعد انتقال به نسلی دیگر هستند، می‌پردازند. این تست‌ها در هر سن و شرایطی قابل انجام هستند. نتایج باعث آگاهی شخص از بیماری خود و تصمیم‌گیری صحیح و به موقع در مواجهه و یا کنترل بیماری می‌شود.

تست شناسایی ناقلین

این تست جهت شناسایی افرادی که حامل یک ژن جهش یافته بوده اما در واقع مبتلا به بیماری نیستند و در صورتی که دو نسخه از این ژن وجود داشته باشد، سبب ایجاد بیماری در فرزندانشان می‌شود، صورت می‌پذیرد. مشاهدۀ دو نسخه ژن‌های جهش یافته معمولاً، در یک قوم یا گروه های خاص دیده می‌شود. این تست معمولاً در افرادی که دارای سابقه اختلالات ژنتیکی خانوادگی هستند یا افرادی که قصد ازدواج در یک خانواده یا قوم را دارند درخواست می‌شود. احتمال وجود توالی ژن‌های معیوب در میان زوج‌هایی که ازدواج فامیلی می‌کنند نسبت به سایرین بیشتر است. در صورتی که هر دو زوج ناقل ژن معیوب باشند، احتمال تولد فرزند مبتلا به اختلال ژنتیکی در آن‌ها چندین برابر خواهد بود.

آزمایش ژنتیکی قبل از تولد

این نوع تست‌ها در طول دوران بارداری به مادر پیشنهاد می‌شود. از این تست جهت تشخیص بیماری یا اختلالات ژنتیکی در جنین قبل از تولد استفاده می‌شود و اساس آن در واقع بررسی کروموزوم‌ها و ژن‌ها است. اگرچه این تست قادر به تشخیص همۀ ناهنجاری‌های موجود در نوزاد نخواهد بود اما در تصمیم‌گیری های والدین در رابطه با تولد فرزندشان بسیار کمک کننده است. 

در این تست‌ها اختلالاتی نظیر نقایص لولۀ عصبی، اختلالات کروموزومی شایع و جهش های ژنی که سبب ایجاد اختلالات ژنتیکی و همچنین نقایص هنگام تولد مانند کام شکاف دار، اسپینا بیفیدا، بیماری تِی سَکس، آنمی داسی شکل، تالاسمی، سیستیک فیبروزیس (CF)، دیستروفی عضلانی، سندرم X شکننده و سندرم داون می‌شوند را شناسایی می‌کنند. بعضی آزمایش‌ها مشکلاتی را تشخیص داده که در واقع ابتدا سلامت مادر را تحت تاثیر خود قرار می‌دهند، مثل آزمایش PAPP-A در تعیین مسمومیت حاملگی (پره آکلامپسی) مادر و یا آزمایش تحمل گلوکز در تعیین دیابت بارداری. همچنین غربالگری می‌تواند نقایص آناتومیکی مثل آننسفالی، هیدروسفالوس و نقایص قلبی را تشخیص بدهد.

آزمایش PGD چیست؟

آزمایش PGD و PGS که از طریق روش IVF، قبل از لانه گزینی جنین انجام می شوند. در این تست‌ها بررسی های ژنتیکی برای انتخاب بهترین جنین جهت لانه گزینی و ادامه بارداری به روی سلول های جنینی، انجام می شود.
تست PGD (Preimplantation Genetic Diagnosis) یا تشخیص ژنتیکی پیش از لانه گزینی جنین، زمانی انجام می‌شود که یکی از والدین یا هر دو دارای اختلال ژنتیکی شناخته شده باشند، از روش PGD جهت شناسایی جنین‌های دارای اختلالات ژنتیکی استفاده می‌گردد و بدین صورت از انتقال ژن‌های دارای نقص به نوزاد جلوگیری می‌شود. همچنین از روش PGS (Preimplantation Genetic Screening)  یا غربالگری ژنتیکی پیش از لانه گزینی جنین، جهت بررسی موارد آنیوپلوئیدی در جنین های حاصل از لقاح آزمایشگاهی استفاده می‌شود.

آزمایش PGD چگونه انجام می شود؟

این تست‌ها در صورت بارداری به روش لقاح مصنوعی (IVF) توسط پزشک تجویز می‌شود. تست‌های پیش از لانه گزینی قبل از انتقال سلول‌های جنینی به رحم و کاشت آن در رحم صورت می‌گیرد. در این روش، تعدادی تخمک از زن برداشته شده و با اسپرم مرد در لوله‌ی آزمایشگاهی ترکیب می‌شود و در واقع فرآیند لقاح خارج از رحم مادر صورت می‌گیرد. سپس تعدادی از سلول‌های جنینی جدا می‌شود و آزمایشات ژنتیک مربوطه روی آن‌ها صورت می‌گیرد و در صورتی‌که سلول‌های مورد بررسی مستعد ابتلا به بیماری‌ یا اختلالات ژنتیکی خاصی نباشد، به رحم مادر برای ادامۀ بارداری انتقال داده می‌شوند.

تست‌های پیش بینی کننده

این تست‌ها قادر به شناسایی جهش‌هایی که ریسک فرد را برای ایجاد ناهنجاری‌های ژنتیکی، مثل انواع خاصی از سرطان افزایش می‌دهند، می‌باشند. در صورتی که فرد دارای خانواده‌ای با سوابق بیماری‌های خاص باشد از این تست‌ها استفاده می‌شود. گاهی ممکن است ناهنجاری‌ تا قبل از انجام شدن تست آشکار نشود اما در بدن شخص وجود داشته باشد. در این صورت تشخیص ناهنجاری پیش از بروز علائم و حاد شدن بیماری، به تصمیم‌گیری فرد در خصوص مراقبت‌های مورد نیاز برای پیشگیری از شروع بیماری کمک خواهد نمود.

آزمایش تعیین ابوت یا تعیین هویت

متخصصین در این گونه تست‌ها به جای یافتن بیماری به دنبال رَد مجرم و یا روابط بیولوژیک میان افراد جهت امور جنایی، قضایی یا قانونی می‌گردند. 
تست اَبوت یا تعیین هویت (Paternity) آزمایشی است که به منظور تأیید رابطه والد- فرزندی، بررسی نمونه های جمع آوری شده از صحنه های جرم، جستجوی اعضاء گمشده خانواده، اثبات جابجایی نوزاد پس از تولد، تشخیص دوقلوهای همسان و یا تشخیص هویت از روی آثار باقیمانده از اجساد در سوانح انجام می‌شود.

برای انجام مشاوره ژنتیک با پزشکان گرین پاس بصورت آنلاین می توانید از طریق لینک زیر اقدام کنید