هموفیلی (Hemophilia) نوعی بیماری ارثی وابسه به کروموزوم X میباشد، در این بیماری توان بدن برای ایجاد لخته و منعقد کردن خون زمان جلوگیری از خونریزی در صورت پاره شدن رگ مختل میگردد. هموفیلی سه نوع است؛ هموفیلی نوع A (معروف به هموفیلی کلاسیک) که به دلیل نقص فاکتور انعقادی هشت ایجاد میشود و شایعترین شکل هموفیلی میباشد و در میان نوزاد از هر ۵ الی ۱۰ هزار نوزاد پسر (به شکل نادر در دختران) یک مورد هموفیلی نوع A دیده میشود. هموفیلی نوع B (معروف به هموفیلی کریسمس) که به دلیل نقص فاکتور نه ایجاد میشود و از هر ۲۰ الی ۳۴ هزار نوزاد پسر یک مورد هموفیلی B مشاهده میشود. هموفیلی نوع C که یک نوع اختلال ژنتیکی اتوزومال میباشد و به دلیل کمبود فاکتور یازده خونی ایجاد میشود.
در بدن ۱۲ نوع فاکتور انعقادی وجود دارد که در روند انعقاد خون باهم همکاری میکنند. نقص در ژنهای هر یک از این ۱۲ فاکتور باعث ایجاد یکی از انواع بیماریهای خونریزی دهنده (یا اصطلاحاً هموفیلی) میشود. جهت درمان افرادی که به نقص در تولید هر یک از این 12 فاکتور انعقادی مبتلا هستند، میبایست با تشخیص بالینی درست نوع فاکتور انعقادی، اقدام مناسب درمانی برای او انجام شود.
در میان این ۱۲ نوع فاکتور انعقادی، فقط ژنهای تولید کننده فاکتورهای شماره ۸ و 9 که به ترتیب مربوط به هموفیلی A و هموفیلی B هستند بر روی کروموزوم X قرار دارند. نزدیک به ۸5% از موارد هموفیلی در دنیا مربوط به هموفیلی A میباشد.
دلیل وابسته به جنس بودن هموفیلی این است که آقایان به خاطر وجود تنها یک کروموزوم X در مقایسه با خانمها که دو کروموزوم X دارند، بیشتر از خانم ها در معرض ابتلای به این بیماری قرار دارند. در واقع خانمها با وجود یک کروموزوم X معیوب و یک کروموزوم X سالم، ناقلین خاموش و بدون علامت این بیماری هستند.
یک خانم در صورت ناقل بودن این بیماری و انتقال کروموزوم X معیوب به فرزند پسرش سبب ابتلاء وی به هموفیلی میشود و در صورت انتقال کروموزوم X سالم باعث تولد پسری سالم میشود. علاوه بر این نیمی از فرزندان دختر میتوانند با دریافت کروموزوم X معیوب از مادر ناقل هموفیلی باشند. همچنین مردانی که مبتلا به هموفیلی هستند با وجود یک کروموزوم X معیوب در آنها و در صورت انتقال آن به همۀ فرزندان دختر، باعث میشوند که همه دختران ناقل این بیماری باشند که در واقع به آنها ناقلین اجباری گفته میشود. همۀ فرزندان پسر یک مرد مبتلا به هموفیلی، سالم خواهند بود.
تشخیص هموفیلی
شایع ترین علامت هموفیلی خونریزی زیاد و غیر قابل کنترل میباشد. در واقع خونریزی در این مبتلایان نسبت به افراد سالم با سرعت بیشتری رخ نمیدهد، بلکه زمان آن نسبت به یک فرد سالم طولانیتر است. شدت هموفیلی با استفاده از مقدار فاکتورهای انعقادی مشخص میگردد. پزشک با انجام معاینات بالینی بیمار، ممکن است آزمایشهای خونی مختلفی شامل؛ شمارش کامل سلولهای خونی (CBC)، اندازه گیری مقدار زمان خونریزی (فاکتورهای PT و PTT)، اندازهگیری میزان فاکتورهای انعقادی خون و یا آزمایشات ژنتیکی توصیه کند.
درمان هموفیلی
گرچه آزمایشهای فعلی ژن درمانی در هموفیلی بسیار امیدوارکننده هستند، اما در کل درمان مفید و مطمئنی به غیر از پیوند کبد در این بیماران وجود ندارد، زیرا فاکتور 8 تنها در سلولهای سینوزوئیدی کبد و همچنین سلولهای لایه درون رگی در تمام بدن ساخته میشود. فاکتور 8 به شکل غیرفعال درون خون شناور است و پروتئینی به نام فون ویلبراند به آن متصل است تا زمانی که رگهای بدن به دلیلی دچار یک آسیب شوند. فاکتور ۸ در پاسخ به این آسیب فعال شده و از پروتئین فون ویلبراند جدا میگردد. سپس فاکتور ۸ فعالشده با پروتئین انعقادی دیگری به نام فاکتور ۹، تعامل مییابد و این موضوع، باعث آغاز زنجیرهای از واکنشهای شیمیایی در خون میشود و در نتیجه خون لخته میشود تا خونریزی بند تمام شود.
مبتلایان به هموفیلی هرگاه دچار خونریزی شدید و طولانی مدت شوند، تنها درمان مؤثر برای آنها تزریق فاکتور ۸ انعقادی خالص میباشد. فاکتور 8 را تنها میتوان از پلاسمای خون انسان، آن هم در مقادیر بسار کم بدست آورد، از این رو قیمت فاکتور 8 معمولاً بسیار گران است و خیلی در دسترس نمیباشد. فاکتور 8 به روش مهندسی ژنتیک هم تهیه میشود و با نام ادویت (Advate) برای مصرف در دسترس بیماران است. بیشتر بیماران بعد از گذشت مدتی بنا به دلایلی مثل تولید آنتی بادیهای خنثیکننده دیگر قادر به مصرف فاکتور 8 انسانی نمیباشند و باید نوع حیوانی آن را استفاده نمایند، یا اینکه میتوانند از فاکتور 7 نوترکیب انسانی به جای آن استفاده کنند، که یک شرکت دانمارکی آن را با نام تجاری نووٌسون (Novoseven) تولید میکند. نوع بیوژنریک این دارو اکنون توسط شرکت آریوژن در ایران تولید میشود و با نام آریوسون در بازار برای بیماران هموفیلی عرضه میشود. همچنین در ایران فاکتور هشت به صورت نوترکیب با نام تجاری سافاکتو (Safacto) که معادل فاکتور هشت نوترکیب زینتا (Xyntha) شرکت فایزر آمریکا میباشد، تولید و عرضه میگردد.
یکی از درمانهای مفید برای کاهش درد و خونریزی مفاصل دائماً درگیر، تزریق درون مفصلی رادیو داروها به شکل اورانیوم یا فسفر میباشد. انجام این تزریقها با تشخیص پزشک متخصص اورتوپد و همچنین هماهنگی پزشک هستهای انجام میگیرد. تزریق رادیوداروها درد دائم و خونریزی و محدودیت حرکتی را تا مقدار زیادی در بیمار از بین میبرد.
عوارض
واکنش نامطلوب بدن پس از دریافت فاکتور انعقادی : در برخی مبتلایان به هموفیلی شدید، سیستم ایمنی بدن آنها نسبت به عوامل انعقاد کننده در انتقال خون واکنشهای منفی نشان می دهد و پروتئین های مهارکنندهای را برای غیرفعال کردن فاکتورهای انعقادی تولید میکند که این کار موجب کاهش تأثیر درمان در این افراد میشود.
خونریزی عمیق داخلی : ایجاد خونریزی در بافتهای درونی ماهیچهها که سبب تورم اندام در بیماران میشود، مشاهده میشود. این تورم با ازدیاد فشار روی اعصاب، میتواند منجر به بیحسی و یا افزایش درد در بیمار شود.
عفونت : مبتلایان به هموفیلی نسبت به دیگر بیماران نیاز بیشتری به انتقال خون دارند، در نتیجه ریسک خطر دریافت فرآوردههای خونی آلوده و عفونی در آنها نیز بیشتر است. البته اکنون به دلیل افزایش فرآیندهای غربالگری خونهای اهدائی برای این بیماران و دیگر بیماریها مثل هپاتیت و HIV احتمال عفونتها به شدت کاهش پیدا کرده است.
آسیب به مفاصل : خونریزی های داخلی در بیماران هموفیلی میتواند به مفاصل آنها فشار بیاورد و باعث درد شدید در آنها شود، که در صورت عدم مراجعه بیماران به پزشک روماتولوژیست، این خونریزیهای مکرر داخلی می تواند ایجاد کنندۀ آرتروز در بیماران باشد و یا در موارد شدید مفصل را از بین ببرد.
جمعبندی
مناسبترین زمان ممکن برای مراجعۀ آزمایشات ژنتیکی هموفیلی (جهت تفکیک ناقلین و افراد مشکوک به ناقل بودن) پیش از بارداری میباشد، زیرا در برخی موارد تعیین وضعیت ژنتیکی فرد پیچیده بوده و احتیاج به زمان بیشتری دارد. درنتیجه توصیه میشود والدین ناقل و یا مشکوک به ناقل بودن هموفیلی، قبل از تصمیم برای بارداری به آزمایشگاه مراجعه نمایند تا متخصصین بتوانند در مدت زمان هرچه سریعتری، وضعیت ژنتیکی فرد ناقل و لزوم انجام آزمایش پیش از تولد را به طور قطعی برای او مشخص کنند.
باید به این نکته توجه داشت که درصد زیادی از هموفیلیهای نوع A و B شدید به دلیل جهش های تازه (De novo) اتفاق میافتند و تعیین جهش نقطهای هزینهها و زمان زیادی را میطلبد، بنابراین اقدام سریع و به موقع بسیار ضروری و مهم میباشد.